Захворювання щитоподібної залози і вагітність
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
Проф. М.В. Медведєв
Актуальність проблеми
2–5%
Вагітних
мають клінічну патологію ЩЗ
15–20%
Субклінічні порушення
залежно від популяції та йодного забезпечення
250 мкг
Йоду на добу
потреба вагітної (ВООЗ, 2007)
Україна належить до регіонів із помірним дефіцитом йоду. Нелікований гіпотиреоз і тиреотоксикоз асоційовані з прееклампсією, невиношуванням, передчасними пологами та порушеннями нейрокогнітивного розвитку дитини.
Доказова база: ключові настанови
ATA 2017
American Thyroid Association — базовий гайдлайн. Оновлення очікується у 2025–2026 рр.
RCOG 2025
Green-top Guideline No. 76, квітень 2025 р. — найновіший документ.
ACOG 2020
Practice Bulletin — рекомендації для акушерів-гінекологів США.
ETA
European Thyroid Association — європейська перспектива.
Мета та завдання лекції
Після опрацювання матеріалу студент має знати та вміти:
Фізіологія
Пояснити зміни функції ЩЗ під час вагітності та їхній вплив на інтерпретацію лабораторних показників.
Діагностика
Діагностувати та класифікувати гіпотиреоз, тиреотоксикоз, вузловий зоб та автоімунний тиреоїдит у вагітних.
Лікування
Обрати оптимальну тактику відповідно до сучасних рекомендацій; вести ППТ; забезпечити адекватне йодне забезпечення.
Анатомо-фізіологічні основи
Будова залози
Маса 15–20 г, дві частки + перешийок. Кровопостачання — до 5 мл крові на 1 г тканини/хв. Функціональна одиниця — фолікул, заповнений тиреоглобуліном.
Гормони та регуляція
Т4 (тироксин) — ~90% секреції, прогормон.
Т3 (трийодтиронін) — біологічно активна форма, утворюється з Т4 у периферичних тканинах.
Регуляція: гіпоталамус (ТРГ) → гіпофіз (ТТГ) → ЩЗ (Т3/Т4) — негативний зворотний зв'язок.
Фізіологічна адаптація ЩЗ під час вагітності
Вплив ХГЛ
ХГЛ стимулює рецептори ТТГ → транзиторне ↑вТ4 та ↓ТТГ у І триместрі. Пік — 10–12 тижні.
↑ТЗГ
Естрогени підвищують ТЗГ у 2–3 рази → ↑загального Т4/Т3. Орієнтуватися слід на вільні фракції.
Потреба в йоді
↑ниркового кліренсу + трансплацентарний перенос → потреба зростає з 150 до 250 мкг/добу.
Дейодування
Плацентарна дейодиназа ІІІ типу інактивує Т4→rT3 та Т3→Т2, збільшуючи потребу у продукції Т4.

Сумарний ефект: потреба в тиреоїдних гормонах під час вагітності зростає на 30–50%. Жінки на левотироксині мають збільшити дозу з моменту підтвердження вагітності.
Референтні значення тиреоїдних показників при вагітності
Загальнопопуляційні референтні інтервали при вагітності не застосовуються. ATA (2017) та проєкт оновлення (2025–2026) наголошують на триместр-специфічних та популяційно-специфічних нормах ТТГ.

*За відсутності локальних норм ATA 2017 допускає верхню межу ТТГ ≈ 4,0 мМО/л для І триместру. Основним клінічним маркером залишається ТТГ; вТ4 ускладнений артефактами методу.
Скринінг тиреоїдної функції у вагітних
Універсальний скринінг
За: висока поширеність субклінічних порушень (до 15–18%), доступність ТТГ, значна частка пацієнток без факторів ризику.
Проти: відсутність доказів покращення неонатальних наслідків (CATS, 2012); ризик надлікування.
Таргетований скринінг (ATA/ACOG)
Тестування лише при факторах ризику. Недолік: пропускає 30–50% жінок із субклінічним гіпотиреозом.
Практика в Україні: враховуючи ендемічний йододефіцит, визначення ТТГ при першому зверненні є клінічно виправданим.
Показання для тестування функції ЩЗ
Актуальні фактори ризику (проєкт ATA 2025–2026 — видалено: вік >30, ІМТ ≥40, паритетність ≥2):
Анамнез гіпо-/гіпертиреозу або ППТ; відома ТПО-позитивність
Операція на ЩЗ або терапія радіоактивним йодом; сімейний анамнез
Наявність зоба; симптоми тиреоїдної дисфункції
ЦД 1 типу або інші автоімунні захворювання
Анамнез невиношування або безпліддя; попередня променева терапія голови/шиї
Прийом аміодарону, літію, рентгенконтрастних речовин; тяжкий йододефіцит
Гіпотиреоз і вагітність: класифікація
Маніфестний гіпотиреоз
ТТГ вище триместр-специфічної норми + знижений вТ4; або ТТГ ≥ 10 мМО/л незалежно від вТ4. Зустрічається у 0,3–0,5% вагітних.
Субклінічний гіпотиреоз (СГТ)
ТТГ вище норми, але < 10 мМО/л; вТ4 нормальний. Зустрічається у 2–5% вагітних.
Ізольована гіпотироксинемія
Нормальний ТТГ + знижений вТ4 (< 5-го перцентиля). Клінічне значення не встановлено; лікування зазвичай не рекомендоване.
Найчастіша причина — автоімунний тиреоїдит (Хашимото). Також: стан після операції/радіойодтерапії, тяжкий йододефіцит, медикаментозний (аміодарон, літій).
Вплив гіпотиреозу на матір та плід
Материнські ускладнення
  • Прееклампсія та гестаційна гіпертензія (OR ≈ 1,6–2,0)
  • Передчасне відшарування плаценти
  • Невиношування (навіть при СГТ + ТПО+)
  • Слабкість пологової діяльності, ↑частота КР
Фетальні та неонатальні ускладнення
  • Передчасні пологи (OR ≈ 1,5 для СГТ)
  • ЗВУР, низька маса при народженні
  • Порушення нейрокогнітивного розвитку
  • Антенатальна загибель плода (при тяжкому нелікованому)
Haddow et al. (1999, NEJM): діти матерів з нелікованим гіпотиреозом мали в середньому на 7 балів нижчий IQ порівняно з дітьми матерів з нормальною функцією ЩЗ.
Лікування гіпотиреозу під час вагітності
Маніфестний гіпотиреоз
Левотироксин обов'язковий. Доза: 1,6–2,0 мкг/кг/добу. Ціль: ТТГ < 2,5 мМО/л (І триместр). Контроль кожні 4 тижні до 20 тижня.
Субклінічний гіпотиреоз
Повторне тестування через 3 тижні (ATA 2025–2026). У І триместрі — ЛТ4 25–50 мкг/добу. У ІІ–ІІІ триместрах при ТТГ < 10 — зазвичай не потрібне.
Моніторинг
ТТГ кожні 4 тижні до 20 тижня, потім щонайменше 1 раз у ІІІ триместрі. Після пологів — повернення до довагітної дози, контроль через 6 тижнів.
Жінки на левотироксині до вагітності

Потреба в тиреоїдних гормонах зростає вже з 4–6 тижня. Затримка адаптації дози може призвести до гіпотиреозу в критичний для нейророзвитку плода період. Правила прийому: натщесерце, за 30–60 хв до їди; інтервал ≥ 4 год від препаратів заліза та кальцію.
Тиреотоксикоз і вагітність: класифікація
Гестаційний транзиторний тиреотоксикоз (ГТТ)
Найчастіша причина (1–3% вагітних). Зумовлений ХГЛ у І триместрі. Транзиторний (зникає до 14–18 тижня), TRAb негативні. Часто асоційований з hyperemesis gravidarum. Тиреостатики не показані.
Хвороба Грейвса
Автоімунне захворювання з TRAb. Потребує лікування. TRAb проникають через плаценту → ризик фетального/неонатального тиреотоксикозу. Тріада: зоб, екзофтальм, тахікардія.
Інші причини (рідко)
Токсична аденома, багатовузловий зоб, підгострий тиреоїдит, трофобластична хвороба, struma ovarii.
Диференціальна діагностика: ГТТ vs Хвороба Грейвса

Визначення TRAb є ключовим для диференціальної діагностики та прогнозування ризику фетального/неонатального тиреотоксикозу.
Хвороба Грейвса під час вагітності: лікування
Вибір тиреостатика
І триместр → ПТУ (пропілтіоурацил): тіамазол асоційований з «метимазоловою ембріопатією» (аплазія шкіри, атрезія хоан/стравоходу; критичний період 6–10 тижнів).
ІІ–ІІІ триместр → тіамазол (менший ризик гепатотоксичності).
Еквівалент: ПТУ 100 мг ≈ тіамазол 5–10 мг.
Принципи та протипоказання
Ціль — вТ4 біля верхньої межі норми, мінімальна доза. Уникати надлікування (фетальний гіпотиреоз).
Абсолютно протипоказана радіойодтерапія (деструкція фетальної ЩЗ!).
Хірургія — лише у ІІ триместрі при непереносимості тиреостатиків.
Бета-блокатори — короткочасно для симптомів.

Проєкт ATA 2025–2026: при позитивному тесті на вагітність може бути розглянуте припинення тиреостатика під моніторингом (рецидив зазвичай не раніше ніж через 12 тижнів — поза критичним вікном 5–15 тижнів). Акцент на shared decision-making.
Моніторинг плода при хворобі Грейвса
01
Визначення TRAb
Усім вагітним з активною або анамнестичною хворобою Грейвса (включно з ремісією після операції/РЙТ). Оптимально — 18–22 тижні.
02
Повторне TRAb
При підвищених TRAb — повторне визначення в 30–34 тижні.
03
УЗД-моніторинг плода
При TRAb ≥ 3 норм: розміри фетальної ЩЗ, ЧСС плода (тахікардія > 170 уд/хв — ознака тиреотоксикозу), ознаки водянки, ЗВУР.
04
Неонатальний тиреотоксикоз
Розвивається у 1–5% новонароджених від матерів з хворобою Грейвса. Маніфестує через 24–72 год після народження. Потребує невідкладної неонатологічної допомоги.
Автоімунний тиреоїдит та ізольована ТПО-позитивність
Анти-ТПО виявляються у 5–15% жінок репродуктивного віку. Еутиреоїдний стан + ТПО-позитивність — поширена клінічна ситуація.
2.3–3.7x
Ризик переривання
OR за мета-аналізом Thangaratinam 2011
30–50%
Розвинуть ППТ
ТПО-позитивних жінок після пологів
1.4–2.1x
Ризик передчасних пологів
OR при ТПО-позитивності

Ключова зміна ATA 2025–2026: рутинне лікування левотироксином еутиреоїдних ТПО-позитивних жінок більше НЕ рекомендоване (TABLET trial, T4Life trial не показали переваг). Тактика — моніторинг ТТГ кожні 4 тижні під час вагітності.
Вузловий зоб і рак ЩЗ під час вагітності
Поширеність та діагностика
Вузли ЩЗ: при пальпації — 3–5%, при УЗД — 15–30% вагітних. УЗД — безпечне в будь-якому терміні. ТАПБ — безпечна при наявності показань (TIRADS/EU-TIRADS). Сцинтиграфія — абсолютно протипоказана.
Тактика при раку ЩЗ
При диференційованому раку (папілярний, фолікулярний): якщо вузол росте в І половині — хірургія у ІІ триместрі; без ознак швидкого росту — лікування можна відкласти до після пологів. Більшість доброякісних вузлів — моніторинг без втручання.
Йододефіцит та вагітність
150 мкг
Невагітні жінки
Добова норма йоду (ВООЗ)
250 мкг
Вагітні та годуючі
Добова потреба (ВООЗ, 2007)
150 мкг
Додатково
Калію йодид на добу (ATA 2017)
Наслідки дефіциту: зоб і гіпотиреоз у матері; від субклінічних когнітивних порушень до ендемічного кретинізму у плода; ↑ризик невиношування та перинатальної смертності.

Надмірне споживання йоду (> 500 мкг/добу) небажане — ефект Вольфа-Чайкова, фетальний гіпотиреоз. Пренатальні вітаміни мають містити йод у формі калію йодиду, а не морських водоростей (вміст варіабельний).
Післяпологовий тиреоїдит
Автоімунний деструктивний тиреоїдит протягом перших 12 місяців після пологів. Поширеність — 5–10% породіль. Фактори ризику: ТПО-позитивність, ЦД 1 типу (до 25%), анамнез ППТ (рецидив у 70%).
1
Фаза тиреотоксикозу
1–6 міс після пологів. Деструкція фолікулів → вивільнення Т4/Т3. Тиреостатики НЕ показані. Симптоматично — бета-блокатори.
2
Фаза гіпотиреозу
4–8 міс після пологів. Виснаження запасів гормонів. Левотироксин при симптомах або ТТГ > 10 мМО/л. Спроба відміни через 6–12 міс.
3
Прогноз
80% — відновлення функції ЩЗ за 12–18 міс. 20–30% — стійкий гіпотиреоз протягом 5–10 років. Щорічний моніторинг ТТГ.
Варіанти перебігу ППТ
Найчастіший варіант — ізольована гіпотиреоїдна фаза (45%). Класичний двофазний перебіг зустрічається лише у чверті випадків. Важливо не плутати тиреотоксичну фазу ППТ з хворобою Грейвса.
Алгоритм обстеження тиреоїдної функції у вагітної
При зниженому ТТГ — визначити вТ4, вТ3, TRAb для диференціації ГТТ від хвороби Грейвса. При підвищеному ТТГ — визначити вТ4, анти-ТПО; при СГТ — повторне тестування через 3 тижні перед початком лікування.
Клінічний кейс №1
Гестаційний транзиторний тиреотоксикоз
Клінічна картина
Пацієнтка, 28 р., вагітність 8 тижнів. Блювання до 8 разів/добу, схуднення 3 кг за 2 тижні. ЩЗ не збільшена, очних симптомів немає.
ТТГ — 0,05 мМО/л ↓
вТ4 — 28 пмоль/л ↑
TRAb — негативні
ХГЛ — 120 000 мМО/мл
Діагноз та тактика
Діагноз: Гестаційний транзиторний тиреотоксикоз на фоні hyperemesis gravidarum.
Тактика: Тиреостатики НЕ показані. Інфузійна регідратація, протиблювотні засоби, корекція електролітів. Контроль ТТГ/вТ4 через 2–4 тижні. Очікується спонтанна нормалізація до 14–18 тижня.
Клінічний кейс №2
Субкомпенсований гіпотиреоз при вагітності
Клінічна картина
Пацієнтка, 33 р., вагітність 10 тижнів. АІТ в анамнезі, левотироксин 75 мкг/добу протягом 3 років. При першому зверненні:
ТТГ — 5,8 мМО/л ↑
вТ4 — 10,2 пмоль/л (нижня межа норми)
Тактика
Інтерпретація: Субкомпенсований гіпотиреоз — пацієнтка не збільшила дозу при настанні вагітності.
Дії: Негайне збільшення дози з 75 до 100 мкг/добу (+25–30%). Контроль ТТГ через 4 тижні. Ціль: ТТГ < 2,5 мМО/л. Нагадати: натщесерце, інтервал ≥ 4 год від заліза/кальцію.
Клінічний кейс №3
Хвороба Грейвса у І триместрі
Клінічна картина
Пацієнтка, 30 р., вагітність 7 тижнів. Хвороба Грейвса 2 роки, тіамазол 10 мг/добу. вТ4 в нормі, ТТГ — 0,8 мМО/л.
Тактика
Перевід з тіамазолу на ПТУ 100–150 мг/добу (тератогенний ризик тіамазолу в 6–10 тижнів). Обговорення можливості відміни тиреостатика під моніторингом (ATA 2025–2026). TRAb у 18–22 тижні. Контроль вТ4/ТТГ кожні 2–4 тижні. Після 16 тижнів — можливий зворотний перехід на тіамазол.
Ключові відмінності: ATA 2025–2026 vs ATA 2017
Практичні поради для клініциста
Скринінг та норми
Визначайте ТТГ при першому зверненні (в Україні — виправдано у всіх). Використовуйте лише триместр-специфічні референтні інтервали.
Гіпотиреоз
Маніфестний — лікувати негайно. СГТ — підтвердити повторним тестуванням через 3 тижні; лікувати в І триместрі. Жінкам на ЛТ4 — збільшити дозу на 20–30% при підтвердженні вагітності.
Тиреотоксикоз
ГТТ — не лікувати тиреостатиками, відрізняти від Грейвса за TRAb. При хворобі Грейвса — ПТУ у І триместрі, мінімальна ефективна доза, контроль TRAb.
Йод та ППТ
Забезпечити 250 мкг/добу (дієта + 150 мкг калію йодиду). Після пологів — пам'ятати про ризик ППТ при ТПО+, ЦД 1 типу. Мультидисциплінарний підхід.
Висновки
Поширена патологія
Захворювання ЩЗ при вагітності потребують правильної діагностики та індивідуалізованого підходу. Загальнопопуляційні норми — помилка.
Новий тренд
ATA 2025–2026 та RCOG 2025: рух від «лікувати всіх» до персоналізованого підходу з повторним тестуванням та shared decision-making.
Незмінне правило
Маніфестний гіпотиреоз та хвороба Грейвса — обов'язкове лікування. Ці стани не підлягають «спостереженню».
Профілактика
Адекватне йодне споживання (250 мкг/добу) — простий, дешевий та ефективний метод, особливо актуальний для України.
Запитання для самоконтролю
1
Чому ТТГ фізіологічно знижується у І триместрі? Які триместр-специфічні значення ТТГ?
2
Основні відмінності гестаційного тиреотоксикозу від хвороби Грейвса. Який тиреостатик обирати у І триместрі і чому?
3
Тактика при субклінічному гіпотиреозі у ІІІ триместрі. Чому жінкам на ЛТ4 збільшують дозу при вагітності?
4
Фази ППТ та принципи лікування. Добова потреба в йоді та як її забезпечити.
5
Роль TRAb при хворобі Грейвса. Ключові зміни ATA 2025–2026 порівняно з ATA 2017.
Рекомендована література: Alexander EK et al., Thyroid 2017 · Chan SY et al., BJOG 2025 · ACOG Practice Bulletin 2020 · Dhillon-Smith RK et al., NEJM 2019 · WHO Iodine Guidelines 2007/2023